Naam* Leeftijd* Uw e-mailadres* Telefoon 1. Heeft uw huid last van roodheden? JaNee 2. Voelt uw huid trekkerig aan na het douchen? JaNee 3. Glanst uw huid? JaNee 4. Heeft uw huid een doffe/grauwe uitstraling? JaNee 5. Heeft u snel last van schrale plekjes? JaNee 6. Heeft uw huid last van rode pukkeltjes? JaNee 7. Heeft u last van hooikoorts? JaNee 8. Heeft uw huid last van droogte lijntjes? JaNee 9. Heeft uw huid veel onzuiverheden in de vorm van mee-eters en puistjes? JaNee 10. Is uw huid snel rood/gevoelig/geïrriteerd? JaNee 11. Heeft u astma? JaNee 12. Heeft uw huid veel last van ontstekingen (puistjes gevuld met gele etter) JaNee 13. Trekt uw huid snel bij kouder wordend weer? JaNee 14. Heeft u last van milia (gerstekorrels) JaNee 15. Heeft uw huid gesprongen vaatjes (teleangiëctastieën)? JaNee 16. Jeukt uw huid? JaNee 17. Schilfert uw huid? JaNee 18. Heeft uw huid last van grove poriën op de wangen, kin en het voorhoofd? JaNee 19. Heeft uw huid last van onzuiverheden die gevuld zijn met vocht? JaNee Aanvullende open vragen: Op basis van de antwoorden op deze vragen geeft u mij de mogelijkheid om het advies nog net wat specifieker af te stemmen en dingen uit te sluiten. Graag vraag ik u om onderstaande vragen ook eerlijk in te vullen. 1. Gebruikt u medicijnen? 2. Rookt u? 3. Heeft u huidaandoeningen gehad in het verleden / nog steeds (acne, eczeem)? 4. Wat wilt u aan uw huid verbeteren? 5. Heeft u andere allergieën of intoleranties? Zo ja, welke? 6. Welke producten gebruikt u momenteel? Foto uploaden: Zorg voor daglicht en scherpe foto's zodat de porie structuur goed te zien is. Probeer niet de zoomfunctie te gebruiken want dat maakt de foto vaak onscherp. Vaak helpt het als iemand de foto maakt. Liever teveel dan te weinig. Het liefst van beide zijkanten een foto en een vooraanzicht.
